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郵便番号（数字7桁）

都道府県

市町村以下

勤務先病院名

Q1. 開業時期について教えてください。

良い物件があれば、検討したい。 すぐにでも、具体的に検討を始めたい。 1年前後を目処に、検討している。 2〜3年後ぐらいで、検討している。 資金繰りがつけば、検討したい。 今ある問題点が解決すれば、検討したい。

Q2. 開業希望地は既にお決まりですか？

はい いいえ

「はい」と回答いただいた場合は、お決まりの開業希望地の住所をご記入ください。

「いいえ」と回答いただいた場合は、開業希望地をお選びください（複数選択可）

東葛北部 東葛南部 印旛 千葉 香取海匝 市原 山武長生夷隅 君津 安房 特になし

Q3. 開業にあたり、お悩みはありますか？

開業までのスケジュール 立地選定のポイント・診療圏調査 資金計画・収支計画 設計・施工業者の選定 労務管理・接遇 電子カルテ・医療機器の選定 各種所手続き・医師会への入会 ホームページの作成・広告 税務知識
その他：

Q4. 承継について興味はありますか？

検討したい 検討していない どちらでもよい

Q5. 診療科目は何ですか？

内科 外科 整形外科 耳鼻咽喉科 眼科 産科・婦人科 脳神経外科 皮膚科 小児科 泌尿器科 心療内科 精神科
その他：